Reseña ordenada, circunscrita y detallada de todos los datos y conocimientos personales, familiares del entorno y semiológicos, anteriores y actuales, referidos a un enfermo que permita el diagnóstico exacto de la enfermedad actual.
Objetivo de la HC—llevar a un diagnostico
Uso de la HC—diagnostico, legal, investigación, docente, personal medico, cuidado en los fármacos.
Tiene q estar firmada por el Dr.
Es personal
Tipos de historia clínica
Historia clínica mayor o principal
· HC. Abreviada-- van a estar los datos muy resumidos.
· HC. Menor o de consultorio-- datos establecidos
· HC. Estándar-- son formularios que se llenan y están destinados para el sistema de salud
· HC. Única-- se implanta en la actualidad, se maneja a nivel nacional.
· HC. Orientada por problemas-- estructura la información en método científico, llevar a cabo la resolución de los problemas
· HC. Digital—unificada, reunión de datos (mejor manera de guardar la información).
Estructura de historia clínica
1) identificación estadística-- identificación personal de paciente, información demográfica, información económica.
2) es legal-- autorizaciones y exoneraciones, tratamiento-químico, otros procedimientos
3) médico—anamnesis, examen físico, examen complementario, Interconsulta, nota de evolución, protocolo de las operaciones, protocolo de la anestesia, informes patológicos, epicrisis (resumen de todo cómo llega que se hizo)
4) enfermería-- nota enfermería, gráfico enfermería, los medicamentos, balance hídrico.
5) exámenes complementario-- laboratorios clínicos, imagenología
Redacción de la historia clínica
Procesar, ordenar, integrar, pulir, concatenar, las diversas partes integran la información de tal manera que nos facilite el análisis.
Orden lógico de la exploración
· Interrogatorio-- afiliación, datos estadísticos, motivo de consulta, examen funcional, antecedentes patológicos personales, ginecológicos, antecedentes familiares.
· Examen físico-- inspección, palpación, auscultación, percusión.
· examen complementario-- en relación con la patología.
Filiación y antecedentes individuales
Nombre y apellido-- etiqueta la historia clínica
Grupo étnico-- es conocida la incidencia racial de algunas enfermedades
Edad—infancia adolescencia: enfermedades inflamatorias, exantemáticas, golmerulonefritis aguda hepatitis virica, reumatismo poliarticular agudo, parotiditis epidémica,
Tuberculosis pulmonar y de las serosas
Congénitas
Adulta o viril: metabólicas, diabetes, litiasis renal o biliar.
Vejez: procesos vasculares, atróficos, craurosis, prurito senil, tumores malignos.
Neonato de 0 a dos meses-- congénitas
1ª infancia de 0 a dos años-- inflamatorias, infecciosas
2ª infancia de dos a seis años (preescolar)-virales
3a-infancia de seis a 12 años (escolar)-infectocontagiosas
Pubertad de 14 a 18 años-- trastornos hormonales, infectocontagiosas, inflamatorias, enfermedades venéreas.
Adulta 18 a 45 o 55 años-- gota, diabetes, infecciones, inflamatorias.
Sexo-- en la mayoría de los países, los hombres viven menos que las mujeres por la forma de vida tensa, abuso de alcohol y tabaco y en condiciones biológicas, las mujeres enfermas con más frecuencia también se recuperan con mayor rapidez.
Hombres-- son más frecuentes: procesos coronarios, respiratorios, gástricos y hepáticos.
Mujeres—procesos biliares, bocio, anemia hipocromía, poliartritis crónica primaria, distonia neurovegetativa, hipertensión esencial.
Estado civil-- celibato, matrimonio, pareja, viudez y divorcios, significa modos de vida distintos.
Los solteros tienen un índice de mortalidad mayor
Ocupación—puede repercutir en la salud del paciente, dependiendo de con que sustancia trabaje.
Las lesiones casi siempre de tipo traumático corporal.
Residencia:
Rural-- parasitosis, infecciosas
Motivo de consulta
Porque acude a la consulta?
La razón por la que paciente la por ayuda, con el síntoma y signos por la que fue paciente.
Evolución de la enfermedad actual
Se centra la interrogación
Cuando comenzó?
Como comenzó?
Causa aparente?
Con que comenzó?
Primera vez que se presenta?
Que lo calma?
Estudio se me lógico
Dolor más común:
Tipo del dolor
Localización
Irradiación
Factores que lo calma
Factores que lo exacelera
Síntoma acompañantes
Como evolucionó
Cómo está actualmente
Estado actual
Tratamiento recibido
Interrogatorio dirigido por aparato o funcional
Síntomas de todos los aparatos
Examen funcional
Antecedentes personales
Fisiológicos—Ginecobstetrico
Fecha de última menstruación
Índice catamenial
Método anticonceptivo
Patológicos—alérgico, médico, traumático, quirúrgico.
Antecedentes patológicos familiares
· Infecto contagiosas
· Congénitas
· Hereditarias
Hábitos y encuesta social
· Alimentación
· Alcohol
· Tabaco
· Café
· Drogas-psicotrópicas, terapéuticas
· Vivienda
· Agua potable, luz, alcantarillado
· Número de habitantes de la vivienda
· Animales domésticos
Emuntorios
· Heces
· Orina
Signos vitales
· Presión arterial
· Pulso
· Temperatura
· frecuencia respiratoria
· Frecuencia cardiaca
Examen físico
Inspección general
Hábito corporal o biotipo
· Leptosomico o tísico o microesplacnico o asténico o longilineo
· pícnico o brevilino o macrosplanico o apoplético
· atlético o mediolineo o normoesplacnico
· displasico—se pierde la armonía, falta extremidad (congénito)
· normolineo
Estado nutricional: edad, sexo, raza, estatura, estado nutricional
Ejemplo: 170 cm - 100 = 70kg
177 cm-100 =77kg
El 20% más obesidad
El 10% más-sobrepeso
Normal
El 10% menos –delgadez
El 20% menos-desnutrición
Talla: edad, raza, sexo
Gigantismo
Enanismo
Peso:
Sube de peso bruscamente -- retención de líquidos
Marcha:
· Abasia -- no camina
· Disbasia -- dificultad para camina, coger, lento.
· Eubasia-- normal
Estado psicointelectual:
Orientado el tiempo y espacio
Piel y faneras
Piel -- barrera protectora, componente del sistema inmunológico, estética, social
Pliegues -- interdigital, interglútea, supra mamario, genitales.
Color –carotineo, melanina, vasos,
Grosor
Lesiones
Consistencia
Humedad
Temperatura
Clasificación:
Primaria -- aparecen sobre una piel intacta
· mancha – circunscrita
· macula -- cambio de color de la piel no hay relieve pueden ser de origen vascular, pigmentario (hipercromía, acromia, hipocromía), y artificial
· pápula -- es una lesión circunscrita y sólida que al involucionar no dejar cicatriz, su tamaño se considera hasta 0. 5 cm
· vesícula -- placa es similar al pápula pero mayor a un cm con infiltración predomina en extensión y no en profundidad.
· rancho -- elevación transitoria circunscrita producida por edema del corion.
· ampolla o flictena -- lesiones de contenido líquido y de gran tamaño (puede llegar a medir hasta 15 -- 20 cm o más) ejemplo. Traumatismo, quemadura.
· pústula-- colección lenta originada a partir de una vesícula o un folículo, contiene pus.
· nódulo – sólida
· tumor--formación no inflamatorias superficial o profunda de tamaño variable puede ser de consistencia sólida o de contenido líquido.
Lesiones secundarias
Se forman a partir de las primarias, ya sea como resultado de cambios ulteriores o por agentes secundarios que actual sobre ello.
Escoriación—es la abrasión superficial de la piel
Ulceras—perdida de sustancias más profundas
Fisura y grieta—son desgarros lineales de la piel suelen ser dolorosas las grietas afectan hasta la epidermis ambas se localizan en zonas de movimientos
Escaras--lesión se debe a la muerte o necrosis de un tejido, se trata de una membrana de color negro
Costra—lesión secundaria a la desecación de un fluido, el cual puede ser suero, sangre o pus y dependiendo de la costra tendrá un color característico.
Lesiones especiales
Comedón—es un tapón de queratina y sebo que obstruye al folículo pilosebaceo
Esclerosis—endurecimiento parcial o total de la piel palpable y se visualiza como una piel atrofiada.
Verrugosidad—elevación de aspecto irregular
Queratosidad—engrosamiento de la capa cornea.
Liquenificación—aumento del espesor de la epidermis
Poiquilodenia
Características
Color
Melanina –color café oscuro
Caroteno—color amarillento
Hemoglobina de la sangre en la dermis e hipodermis le da a la piel color rosado
Anomalías
· Cianosis
· Palidez
· Rubicundez
· Ictericia
Consistencia y elasticidad
Niños y jóvenes—elástica y gruesa
Humedad
· Hiperhidrosis
· Anhidrosis
· Bromhidrosis
Faneras
Pelo
Tiene su distribución de acuerdo al sexo y edad también a la raza
Anomalías:
Exceso—hipertricosis, hirsutismo (aparición de pelo en sitios anormales)
Perdida—alopecia
Aricomia—comer pelo
Uñas:
Placas rígidas, ligeramente curvadas se fijen un marco epidérmico
Se renueva completamente en seis meses
Anomalías:
Anoniquiapor traumatismo
Palpación
PercusiónAuscultación
Objetivo de la HC—llevar a un diagnostico
Uso de la HC—diagnostico, legal, investigación, docente, personal medico, cuidado en los fármacos.
Tiene q estar firmada por el Dr.
Es personal
Tipos de historia clínica
Historia clínica mayor o principal
· HC. Abreviada-- van a estar los datos muy resumidos.
· HC. Menor o de consultorio-- datos establecidos
· HC. Estándar-- son formularios que se llenan y están destinados para el sistema de salud
· HC. Única-- se implanta en la actualidad, se maneja a nivel nacional.
· HC. Orientada por problemas-- estructura la información en método científico, llevar a cabo la resolución de los problemas
· HC. Digital—unificada, reunión de datos (mejor manera de guardar la información).
Estructura de historia clínica
1) identificación estadística-- identificación personal de paciente, información demográfica, información económica.
2) es legal-- autorizaciones y exoneraciones, tratamiento-químico, otros procedimientos
3) médico—anamnesis, examen físico, examen complementario, Interconsulta, nota de evolución, protocolo de las operaciones, protocolo de la anestesia, informes patológicos, epicrisis (resumen de todo cómo llega que se hizo)
4) enfermería-- nota enfermería, gráfico enfermería, los medicamentos, balance hídrico.
5) exámenes complementario-- laboratorios clínicos, imagenología
Redacción de la historia clínica
Procesar, ordenar, integrar, pulir, concatenar, las diversas partes integran la información de tal manera que nos facilite el análisis.
Orden lógico de la exploración
· Interrogatorio-- afiliación, datos estadísticos, motivo de consulta, examen funcional, antecedentes patológicos personales, ginecológicos, antecedentes familiares.
· Examen físico-- inspección, palpación, auscultación, percusión.
· examen complementario-- en relación con la patología.
Filiación y antecedentes individuales
Nombre y apellido-- etiqueta la historia clínica
Grupo étnico-- es conocida la incidencia racial de algunas enfermedades
Edad—infancia adolescencia: enfermedades inflamatorias, exantemáticas, golmerulonefritis aguda hepatitis virica, reumatismo poliarticular agudo, parotiditis epidémica,
Tuberculosis pulmonar y de las serosas
Congénitas
Adulta o viril: metabólicas, diabetes, litiasis renal o biliar.
Vejez: procesos vasculares, atróficos, craurosis, prurito senil, tumores malignos.
Neonato de 0 a dos meses-- congénitas
1ª infancia de 0 a dos años-- inflamatorias, infecciosas
2ª infancia de dos a seis años (preescolar)-virales
3a-infancia de seis a 12 años (escolar)-infectocontagiosas
Pubertad de 14 a 18 años-- trastornos hormonales, infectocontagiosas, inflamatorias, enfermedades venéreas.
Adulta 18 a 45 o 55 años-- gota, diabetes, infecciones, inflamatorias.
Sexo-- en la mayoría de los países, los hombres viven menos que las mujeres por la forma de vida tensa, abuso de alcohol y tabaco y en condiciones biológicas, las mujeres enfermas con más frecuencia también se recuperan con mayor rapidez.
Hombres-- son más frecuentes: procesos coronarios, respiratorios, gástricos y hepáticos.
Mujeres—procesos biliares, bocio, anemia hipocromía, poliartritis crónica primaria, distonia neurovegetativa, hipertensión esencial.
Estado civil-- celibato, matrimonio, pareja, viudez y divorcios, significa modos de vida distintos.
Los solteros tienen un índice de mortalidad mayor
Ocupación—puede repercutir en la salud del paciente, dependiendo de con que sustancia trabaje.
Las lesiones casi siempre de tipo traumático corporal.
Residencia:
Rural-- parasitosis, infecciosas
Motivo de consulta
Porque acude a la consulta?
La razón por la que paciente la por ayuda, con el síntoma y signos por la que fue paciente.
Evolución de la enfermedad actual
Se centra la interrogación
Cuando comenzó?
Como comenzó?
Causa aparente?
Con que comenzó?
Primera vez que se presenta?
Que lo calma?
Estudio se me lógico
Dolor más común:
Tipo del dolor
Localización
Irradiación
Factores que lo calma
Factores que lo exacelera
Síntoma acompañantes
Como evolucionó
Cómo está actualmente
Estado actual
Tratamiento recibido
Interrogatorio dirigido por aparato o funcional
Síntomas de todos los aparatos
Examen funcional
Antecedentes personales
Fisiológicos—Ginecobstetrico
Fecha de última menstruación
Índice catamenial
Método anticonceptivo
Patológicos—alérgico, médico, traumático, quirúrgico.
Antecedentes patológicos familiares
· Infecto contagiosas
· Congénitas
· Hereditarias
Hábitos y encuesta social
· Alimentación
· Alcohol
· Tabaco
· Café
· Drogas-psicotrópicas, terapéuticas
· Vivienda
· Agua potable, luz, alcantarillado
· Número de habitantes de la vivienda
· Animales domésticos
Emuntorios
· Heces
· Orina
Signos vitales
· Presión arterial
· Pulso
· Temperatura
· frecuencia respiratoria
· Frecuencia cardiaca
Examen físico
Inspección general
Hábito corporal o biotipo
· Leptosomico o tísico o microesplacnico o asténico o longilineo
· pícnico o brevilino o macrosplanico o apoplético
· atlético o mediolineo o normoesplacnico
· displasico—se pierde la armonía, falta extremidad (congénito)
· normolineo
Estado nutricional: edad, sexo, raza, estatura, estado nutricional
Ejemplo: 170 cm - 100 = 70kg
177 cm-100 =77kg
El 20% más obesidad
El 10% más-sobrepeso
Normal
El 10% menos –delgadez
El 20% menos-desnutrición
Talla: edad, raza, sexo
Gigantismo
Enanismo
Peso:
Sube de peso bruscamente -- retención de líquidos
Marcha:
· Abasia -- no camina
· Disbasia -- dificultad para camina, coger, lento.
· Eubasia-- normal
Estado psicointelectual:
Orientado el tiempo y espacio
Piel y faneras
Piel -- barrera protectora, componente del sistema inmunológico, estética, social
Pliegues -- interdigital, interglútea, supra mamario, genitales.
Color –carotineo, melanina, vasos,
Grosor
Lesiones
Consistencia
Humedad
Temperatura
Clasificación:
Primaria -- aparecen sobre una piel intacta
· mancha – circunscrita
· macula -- cambio de color de la piel no hay relieve pueden ser de origen vascular, pigmentario (hipercromía, acromia, hipocromía), y artificial
· pápula -- es una lesión circunscrita y sólida que al involucionar no dejar cicatriz, su tamaño se considera hasta 0. 5 cm
· vesícula -- placa es similar al pápula pero mayor a un cm con infiltración predomina en extensión y no en profundidad.
· rancho -- elevación transitoria circunscrita producida por edema del corion.
· ampolla o flictena -- lesiones de contenido líquido y de gran tamaño (puede llegar a medir hasta 15 -- 20 cm o más) ejemplo. Traumatismo, quemadura.
· pústula-- colección lenta originada a partir de una vesícula o un folículo, contiene pus.
· nódulo – sólida
· tumor--formación no inflamatorias superficial o profunda de tamaño variable puede ser de consistencia sólida o de contenido líquido.
Lesiones secundarias
Se forman a partir de las primarias, ya sea como resultado de cambios ulteriores o por agentes secundarios que actual sobre ello.
Escoriación—es la abrasión superficial de la piel
Ulceras—perdida de sustancias más profundas
Fisura y grieta—son desgarros lineales de la piel suelen ser dolorosas las grietas afectan hasta la epidermis ambas se localizan en zonas de movimientos
Escaras--lesión se debe a la muerte o necrosis de un tejido, se trata de una membrana de color negro
Costra—lesión secundaria a la desecación de un fluido, el cual puede ser suero, sangre o pus y dependiendo de la costra tendrá un color característico.
Lesiones especiales
Comedón—es un tapón de queratina y sebo que obstruye al folículo pilosebaceo
Esclerosis—endurecimiento parcial o total de la piel palpable y se visualiza como una piel atrofiada.
Verrugosidad—elevación de aspecto irregular
Queratosidad—engrosamiento de la capa cornea.
Liquenificación—aumento del espesor de la epidermis
Poiquilodenia
Características
Color
Melanina –color café oscuro
Caroteno—color amarillento
Hemoglobina de la sangre en la dermis e hipodermis le da a la piel color rosado
Anomalías
· Cianosis
· Palidez
· Rubicundez
· Ictericia
Consistencia y elasticidad
Niños y jóvenes—elástica y gruesa
Humedad
· Hiperhidrosis
· Anhidrosis
· Bromhidrosis
Faneras
Pelo
Tiene su distribución de acuerdo al sexo y edad también a la raza
Anomalías:
Exceso—hipertricosis, hirsutismo (aparición de pelo en sitios anormales)
Perdida—alopecia
Aricomia—comer pelo
Uñas:
Placas rígidas, ligeramente curvadas se fijen un marco epidérmico
Se renueva completamente en seis meses
Anomalías:
Anoniquiapor traumatismo
Palpación
PercusiónAuscultación
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